osod@osod.info +48 (12) 625 46 13

Infekcja koronawirusem SARS-CoV-2 u chorych dializowanych

Tytuł Infekcja koronawirusem  SARS-CoV-2 u chorych dializowanych

Autorzy Jakub Czapliński1, Zbigniew Heleniak2, Ryszard Gellert3, Alicja Dębska-Ślizień2

  1. Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny
  2. Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny
  3. Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych, Centrum Medyczne Kształcenia

Podyplomowego, Szpital Bielański im J. Popiełuszki, Warszawa

Streszczenie

Wstęp:

Koronawirusy występują u zwierząt i powodują u nich infekcje układu oddechowego, układu pokarmowego, wątroby oraz układu nerwowego. Wiele zakażeń przebiega także bezobjawowo. Wirusy te często mutują i mają dużą zdolność do zakażania nowych gatunków. Wszystkie poznane dotąd koronawirusy powodujące zakażenia u ludzi są wirusami, które wywołują objawy ze strony układu oddechowego, bardzo rzadko ze strony innych układów i narządów. Do 2019 roku poznano 6 wirusów z rodziny koronawirusów (coronaviridae) powodujących zakażenia u ludzi. Cztery z nich (229E, OC43, NL63, HKU1) są przyczyną przeziębienia o łagodnym przebiegu. Dwa pozostałe (wirusy SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome  i MERS – Middle East Respiratory Syndrome) mogą prowadzić do zagrażającej życiu ostrej niewydolności oddechowej. Koronawirus SARS-CoV-2 (SARS-coronavirus-2) jest wirusem odpowiedzialnym za obecną epidemię zakażeń układu oddechowego, która rozpoczęła się w Wuhan, w Chinach i tam po raz pierwszy został zidentyfikowany w grudniu 2019 roku (1,2).

COVID-19 to choroba wywołana przez koronawirus z Wuhan (SARS-CoV -2.Nazwa COVID-19 została ogłoszona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i obowiązuje oficjalnie. “CO” w nazwie oznacza koronę (ang. corona), “VI” – wirus (ang. virus), “D” – chorobę (ang. disease), a liczba 19 wskazuje rok pojawienia się wirusa – 2019 (Corona-Virus-Disease-2019). Różnica między koronawirusem a COVID-19 jest taka, że koronawirus to czynnik wywołujący chorobę, a COVID-19 to choroba, czyli zespół objawów spowodowanych przez ten czynnik (3).

Wirus SARS-CoV -2 jest szczególnie niebezpieczny dla osób starszych z wieloma chorobami towarzyszącymi (w tym z chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza w stadium leczenia nerkozastępczego) (4).

Osoby dializowane są często grupą pacjentów w podeszłym wieku, u których stwierdza się „zespół kruchości”, liczne choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca czy cukrzyca) oraz upośledzenie odporności immunologicznej. Wszystkie te czynniki powodują, że ta populacja pacjentów ma większe szanse na zakażenie wirusem SARS CoV-2 i cięższy przebieg choroby. Z drugiej strony fakt upośledzenia odporności wpływa na rzadsze pojawianie się nasilonych objawów związanych z burzą cytokinową. Ponadto chorzy z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5D poddawani powtarzanym zabiegom hemodializy trzy razy w tygodniu wymagają transportu do stacji dializ, co także zwiększa ryzyko zakażenia w porównaniu z populacją ogólną.(5) Jednocześnie pacjenci pozostający na dializie otrzewnowej przez rzadszy pobyt w szpitalu i leczenie w warunkach domowych mają niższe ryzyko zakażenia.

Ponadto, jeżeli dojdzie do zakażenia chorego dializowanego, wymaga to niezwłocznego działania ze strony personelu medycznego polegającego na izolacji chorego. Dlatego ważna jest prewencja polegająca na zebraniu wywiadu o czynnikach ryzyka i objawach COVID 19 oraz pomiar temperatury ciała przed wejściem na salę dializ (tabela 3).

Epidemiologia:

Obecnie na świecie wg danych WHO (7.02.21) jest  105 394 301 przypadków zakażenia wirusem SARS CoV-2, natomiast 2 302 302 osób  z tej grupy zmarło. W Polsce stwierdzono 1 550 255 przypadków zakażenia, a liczba zgonów wynosiła 39 087.

Po raz pierwszy do zakażenia wirusem SARS CoV-2 na świecie u chorych dializowanych doszło w styczniu 2020r w Stacji Dializ  szpitala Renmin w Wuhan (Chiny) (6). Wówczas zakażeniu uległo 37 pacjentów z 230 hemodializowanych (16,1%) oraz 4 osób z 33 członków personelu medycznego (12,1%).

Śmiertelność jest znacząco wyższa wśród pacjentów dializowanych i wynosi w zależności od danych od 13% (7) do 28% (8) względem populacji ogólnej (2%)  Wg. badania przeprowadzonego we współpracy z ERACODA 28-dniowa śmiertelność pacjentów dializowanych wyniosła 25%, a pacjentów wymagających hospitalizacji 33,5%. (9) Co stanowi znacznie wyższą śmiertelność niż w innych w populacji ogólnej. Natomiast według raportu konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii ze stycznia 2021 roku wynika, że śmiertelność u 4318 pacjentów hemodializowanych w Polsce wynosiła 28.1% (u pacjentów ze zdefiniowanym zakończeniem choroby zgon/ozdrowieniec jest to 25,4% - Case Fatality Rate).

Wynika to z faktu dużego obciążenia chorobami współistniejącymi tej grupy pacjentów, ponadto wieloletnia dializa wpływa na pogorszenie wydolności serca i płuc, co w przypadku wystąpienia gwałtownej infekcji zwiększa śmiertelność.

Symptomatologia: Objawy infekcji mogą różnić się w zależności od wieku pacjenta i chorób współistniejących. Spektrum przebiegu infekcji również może być bardzo zróżnicowane. Od najczęściej bezobjawowego zakażenia do gwałtownej, ogólnoustrojowej reakcji zapalnej wymagającej mechanicznej wentylacji i intensywnej terapii.

Objawy pojawiają się po okresie wylęgania który trwa od 1 do 14 dni (najczęściej 3-7 dni). Szczegółowe dane dotyczące objawów zostały przedstawione w tabeli 1.

Brak opisu.
Brak opisu.

Trzeba jednak pamiętać że część objawów takich jak kaszel, zmęczenie, spłycenie oddechu są powszechne u pacjentów dializowanych co może wpłynąć na nie powiązanie ich z ewentualną infekcją i opóźnić postawienie rozpoznania zakażenia.


Według danych z Chin przebieg choroby u 16-20% pacjentów określono jako ciężki lub krytyczny (11).


Pacjenci wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT) najczęściej wykazywali podobne objawy zakażenia oraz prezentowali nagłe pogorszenie stanu w ciągu 1-2 tygodni od zakażenia, co manifestowało się spadkiem poziomu limfocytów, komórek NK oraz wzrostem parametrów stanu zapalnego.
Czynnikami gorszego rokowania według danych z piśmiennictwa jest wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej LDH (lactate dehydrogenase), jako wskaźnika rozpadu komórek, wzrost poziomu IL-6 (interleukina-6), białka C reaktywnego (C reactive protein) CRP, ferrytyny a także leukopenia z limfopenią. (12,13,14,15)


COVID 19 to choroba systemowa, wielonarządowa, zajmująca głównie płuca. Powoduje ponadto uszkodzenie wątroby, ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury, AKI) i niewydolność serca. Kliniczną manifestacją zakażenia może być uszkodzenie komórek śródbłonka. Wirus SARS-CoV-2 wykazuje powinowactwo do receptorów ACE2 (enzymu konwertującego angiotensynę 2) powszechnie występujących w płucach, sercu, nerkach,

Ponadto retrospektywne badanie przeprowadzone na grupie 51 pacjentów wskazuje na możliwość wykorzystania w diagnostyce COVID-19 tomografii komputerowej (TK). Skuteczność prawidłowej diagnozy wyniosła 96,1% (49/51). W TK obserwuje się zmiany o typie mlecznej szyby i zagęszczenia w okolicy uszkodzenia pęcherzyków płucnych. Inne obserwowane zmiany to poszerzenie naczyń, zgrubienie przegród międzypłacikowych, bronchogram powietrzny, cechy pułapki powietrznej. Wszystkie te cechy obserwuję się zarówno w SARS i MERS. (19)

Brak opisu.
Brak opisu.
Brak opisu.
Brak opisu.
Brak opisu.
Brak opisu.
Brak opisu.
Brak opisu.

Szczepienie:


W styczniu 2021 Polskie Towarzystwo Nefrologiczne (PTN) opracowało zalecenia dotyczące szczepienia przeciw SARS-CoV-2. Zgodnie ze stanowiskiem PTN pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, przyjmujący leki immunosupresyjne w leczeniu kłębuszkowych zapaleń nerek, dializowani oraz po transplantacji nerki z powodu zwiększonego ryzyka cięższego przebiegu choroby i zgonu z powodu infekcji, powinni być szczepieni w pierwszej kolejności.
Najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie wszystkich szczepień w okresie oczekiwania na transplantację. Wprawdzie odpowiedź na szczepienie u chorych dializowanych i ze schyłkową niewydolnością innych narządów jest słabsza niż u osób immunokompetentnych, ale jest lepsza niż po transplantacji. Po transplantacji przeciwciała wytworzone po szczepieniu mają tendencję do szybszego zanikania. Miano przeciwciał przed przeszczepieniem jest jednak predyktorem miana przeciwciał po transplantacji, stąd konieczna jest optymalna immunizacja przed transplantacją. Szczepienia po transplantacji zaleca się najwcześniej 1 miesiąc po przeszczepieniu, a najczęściej 3–6 miesięcy po transplantacji, w okresie już zredukowanej immunosupresji, kiedy spodziewana jest lepsza odpowiedź immunologiczna. Odpowiedź na szczepienie po transplantacji zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj i wielkość immunosupresji, wiek biorcy czy choroby współistniejące. Osoby oczekujące na transplantację powinny być zaszczepione na SARS-CoV-2. Wskazane jest podanie drugiej dawki szczepionki najpóźniej 2 tygodnie przed zabiegiem operacyjnym. Nie należy jednak wstrzymywać transplantacji u osób oczekujących na szczepienie. Jeśli pacjent otrzymał pierwszą dawkę szczepionki i miał wykonany zabieg transplantacji, drugą dawkę należy podać najwcześniej jeden miesiąc po transplantacji.
Szczepionka, jak wykazało badanie randomizowane (Pfizer) cechuje się wysoką skutecznością (95%) w zapobieganiu zachorowaniu na COVID-19, przy jednoczesnej dobrej tolerancji i bezpieczeństwie. Objawy niepożądane miały charakter przemijający. (24)
Jednocześnie szczepienie przeciwko COVID-19 nie stanowi przeciwwskazania o podawania innych szczepionek, które w grupie pacjentów dializowanych i z przewlekłą chorobą nerek istotnie obniżają częstość zakażeń. (25)
Według Instytutu Roberta Kocha (RKI) nie jest jeszcze jasne, czy i w jakim stopniu zaszczepione osoby mogą przenosić koronawirusa. Posiadane dane nie pozwalają definitywnie ocenić skuteczności szczepionek mRNA przeciwko COVID-19 pod kątem zapobiegania lub ograniczania przenoszenia zakażenia. Dopóki tych danych nie ma, również po zaszczepieniu muszą dalej obowiązywać ogólnie zalecane środki ochrony przed infekcją. Chodzi o zachowanie dystansu, przestrzeganie zasad higieny i noszenie maseczki ochronnej.
Prowadzenie dializy w czasie zakażenia:
W czasie prowadzenia dializy otrzewnowej i hemodializy istotne jest minimalizowanie ryzyka potencjalnej infekcji pacjentów. Szczególnie pacjenci hemodializowani należą do grupy o podwyższonym ryzyku. Istotna jest właściwa edukacja pacjentów i personelu stacji dializ, badania przesiewowe oraz szybka izolacja pacjentów u których zdiagnozowano chorobę lub zaobserwowano objawy zakażenia.
Edukacja pacjentów powinna odbywać się w zakresie środków zapobiegania zakażeniu, unikaniu ryzyka, higieny osobistej, higieny dróg oddechowych, właściwy sposób kaszlenia, zachowanie dystansu społecznego.
Zaleca się kontakt telefoniczny z każdym pacjentem przed jego przyjazdem do stacji dializ w celu ustalenia obecności objawów infekcji. Po przybyciu do stacji dializ pacjent powinien posiadać na twarzy maseczkę oraz zachowywać dystans. Pacjenci objawowi lub z historią kontaktu z osobą zakażoną przed wejściem do stacji dializ powinni być skierowani na obserwację przed dializą. Istotne jest również stworzenie w każdym ośrodku indywidualnego planu kierowania pacjentów na testy COVID19, lub do szpitala, w tym do oddziału zakaźnego.

Pacjenci z COVID-19 powinni być najlepiej dializowani w dedykowanej stacji dializ lub na ostatniej zmianie kiedy w stacji nie ma już chorych niezakażonych.
Pacjenci z kontaktu powinni być dializowani w izolacji od chorych niezakażonych.
Pomieszczenia używane do dializy pacjentów zakażonych wirusami HBV i/lub hCV nie powinny być używane, chyba że ośrodek nie ma pacjentów zakażonych.
Personel stacji dializ powinien być zaopatrzony w środki ochrony osobistej, a sprzęt dializacyjny regularnie czyszczony i dezynfekowany.
Transport.
Również transport pacjenta z domu do stacji dializ powinien być odpowiednio zabezpieczony. (26,27,28)

Dializy w warunkach domowych


Pacjent na dializie otrzewnowej pozostaje w domu, nie ma konieczności jeżdżenia do stacji dializ, więc z jednej strony spada ryzyko zakażenia podczas transportu lub w samej stacji. Należy podkreślić, że w przypadku chorego narażonego na zakażenie lub/i obecności objawów wskazujących na infekcję SARS COV-2, pacjent zobowiązany jest powiadomić lekarza prowadzącego o zaistniałej sytuacji.
Dokładne zalecenia dotyczące prowadzenia dializ w czasie pandemii COVID 19 podano w cyklicznie dostarczanych do personelu stacji dializa Stanowiskach Konsultanta Krajowego w dziedzinie Nefrologii.
Podsumowanie:
Zakażenie wirusem SARS COV-2 w populacji chorych leczonych dializami manifestuje się podobnymi objawami jak w populacji ogólnej. Istnieje jednak większe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby oraz zgonu z tego powodu. Niezmiernie ważne jest wprowadzenie w stacjach dializ algorytmów dotyczących prewencji zakażenia oraz postępowania z osobami narażonymi na zakażenia oraz pacjentami z objawami COVID 19. Pozwoli to na ograniczenie rozprzestrzeniania się tej choroby w grupie dializowanych, co będzie skutkowało ograniczeniem śmiertelności w tej populacji.

Bibliografia:

1.Zhu N, Zhang D, Wang W et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019.N Engl J Med 2020; 382: 727–733
2.Mahase E. Coronavirus COVID-19 has killed more people than SARS and MERS combined, despite lower case fatality rate. BMJ 2020; 368: m641
3.Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection when Novel Coronavirus (nCoV) Infection Is Suspected: Interim Guidance. Geneva: World Hearth organization; 2020
4.Naicker S, Yang CW, Hwang SJ et al. The novel coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int 2020; doi:10.1016/j.kint.2020.03.001
5.Carlo Basile, Christian Combe, Francesco Pizzarelli, Adrian Covic, Andrew Davenport, Mehmet Kanbay, Dimitrios Kirmizis, Daniel Schneditz, Frank van der Sande and Sandip Mitra on behalf of the EUDIAL Working Group of ERA-EDTA. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant (2020) 35: 737–741.
6.Ma Y, Diao B, Lv X et al. 2019 Novel Coronavirus Disease in Hemodialysis (HD) Patients: Report from One HD Center in Wuhan, China.
7.Giuseppe Rombolà and Francesca Brunini1, COVID-19 and dialysis: why we should be worried

  1. Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARS-CoV-2 infection
    9.Nephrol Dial Transplant 2020 Nov 1;35(11):1973-1983. doi: 10.1093/ndt/gfaa261. COVID-19-related mortality in kidney transplant and dialysis patients: results of the ERACODA collaboration Luuk B Hilbrands , Raphaël Duivenvoorden , Priya Vart , Casper F M Franssen,
  2. Chaolin Huang , Yeming Wang , Xingwang Li, Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China,
    11.Saraladevi Naicker, Chih-Wei Yang, The novel coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Interantional (2020)
  3. Mei-Ying Wu , Lin Yao , Yi Wang , Clinical evaluation of potential usefulness of serum lactate dehydrogenase (LDH) in 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia
  4. DennisMcGonagle, KassemSharif, AnthonyO’Regan , The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease
  5. Zhi Lin, Fei Long, Yong Yang , Serum ferritin as an independent risk factor for severity in COVID-19 patients
  6. L.Wang, C-reactive protein levels in the early stage of COVID-19
  7. Zsuzsanna Varga, Andreas J Flammer, Peter Steiger, Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19,
  8. L.Wang, C-reactive protein levels in the early stage of COVID-19
  9. Zsuzsanna Varga, Andreas J Flammer, Peter Steiger, Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19,

17.Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13 października 2020. Aneks #2 do rekomendacji z 31 marca 2020 Robert Flisiak, Miłosz Parczewski

  1. Yi-Wei Tang, Jonathan E Schmitz , David H Persing , Laboratory Diagnosis of COVID-19: Current Issues and Challenges
  2. Yan Li, Liming Xia , Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management
    20.Alan S. Kliger, Mario Cozzolino, Vivekanand Jha, Managing the COVID-19 pandemic: international comparisons in dialysis patients
  3. Baranca Buijsersa, Cansu Yanginlara, Marissa L. Maciej-Hulme , Beneficial non-anticoagulant mechanisms underlying heparin treatment of COVID-19 patients
  4. F.A.Klok, M.J.H.A.Kruip, N.J.M.van der Meer, Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19
  5. Chaomin Wu, Xiaoyan Chen, Yanping Cai , Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China
  6. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Stanowisko Zarządu Głównego PTN w sprawie szczepienia przeciw SARS-COV-2
  7. Anna Kliś, Stacja Dializ, Szpital Wojewódzki w Bielsko-Białej, Vaccination in patients with chronic kidney disease
  8. T. Alp Ikizler & Alan S. Kliger Minimizing the risk of COVID-19 among patients on dialysis
  9. Xue-Li Lai, Hai-Yan Wang, and Zhi-Yong Guo , Recommendations for prevention and management of COVID-19 in peritoneal dialysis patients
  10. Alan S. Kliger, Mario Cozzolino, Vivekanand Jha, Managing the COVID-19 pandemic: international comparisons in dialysis patients

Może cię także zainteresować

Zostaw komentarz