osod@osod.info +48 (12) 625 46 13

Odwodnienie chorego dializowanego. Marszobieg po Atakamie.

Drodzy Pacjenci,

Właśnie minęły Święta Wielkanocne i jak każe tradycja obchodzenia świąt, nie brakuje na naszych stołach smacznych posiłków, wypieków, pysznych mięs, sałatek, zup, pyszności niejednokrotnie z przepisów babcinych.

Ale zapomnijmy o tych pysznościach, czas pomyśleć o bezpieczeństwie i zdrowiu.  Nadmiar posiłków i płynów tego bezpieczeństwa i zdrowia nie zapewnią chorym dializowanym. Wręcz odwrotnie.  Umiar i rozsądek są tutaj zawsze najlepszym doradcą.

Dzisiejsze spotkanie z Państwem będzie okraszone ZASADAMI, podobnie jak kraszanki wielkanocne wzorami.

ZASADA PIERWSZA: JEMY PO TO, ABY ŻYĆ ZDROWO, A NIE ODWROTNIE.

Zacznijmy od naszej dobroczynnej wody. Nadmiar wody przyjętej do organizmu musi być usunięty. Jeśli pacjent nie oddaje moczu, ten nadmiar należy usunąć podczas dializy. Załóżmy, że nasz chory dializowany – Pan Adam, moczu nie oddaje, ponieważ choroba nerek spowodowała, że diureza ustała zupełnie. Jest to dla pacjenta dializowanego trudna sytuacja, ponieważ płyny, które spożywa, pozostają w organizmie i bardzo łatwo o przewodnienie, czyli nadmiar wody w organizmie. Ten nadmiar, który objawia się obrzękami, w skrajnym przypadku obrzękiem płuc z silną dusznością i ryzykiem śmierci, należy usunąć podczas zabiegu dializy. Musi to wykonać „sztuczna nerka”, ponieważ nerki własne nie pracują. Innego wyjścia nie ma. Ani nadmierne spocenie (utrata wody przez skórę), ani biegunka (utrata wody przez przewód pokarmowy) nie „załatwią sprawy”.

„Sztuczna nerka” stoi przed nie lada wyzwaniem. Podczas średnio 4 godzin zabiegu dializy ma za zadanie usunąć ten nadmiar płynów, który organizm zgromadził od ostatniej wizyty w stacji dializ, czyli w okresie 2-3 dni. Jest to czasami 2 kg, ale bywa również 5-6 kg. Niechlubni rekordziści wśród pacjentów potrafili wypić tyle płynów, że ich masa ciała wzrosła przez 2-3 dni nawet o 10 kg! Wyobrażacie sobie Drodzy Pacjenci, że nosicie w sobie dodatkowo całe wiadro wody, czyli 10 kg…

Własne, doskonałe nerki, usuwają nadmiar wody systematycznie. Zazwyczaj co kilka godzin idziemy do toalety, budzimy się czasami w nocy, aby usunąć nadmiar płynów spożytych podczas kolacji. Jednym słowem nasze dobroczynne nerki dbające o prawidłowy skład naszego organizmu czuwają nad stanem naszego nawodnienia 24 godziny na dobę.  

Czy sztuczna nerka podoła zadaniu usunięcia takiej objętości płynów w tak krótkim czasie?

Z technicznego punktu widzenia oczywiście tak, sztuczna nerka da radę, odwodni, ile jej „każe” pani pielęgniarka lub lekarz, nawet 10-15 kg, lecz…pacjent tego odwodnienia na pewno nie wytrzyma, dojdzie do poważnych w skutkach powikłań zagrażających zdrowiu i życiu podczas dializy lub w okresie pomiędzy dializami. 

ZASADA DRUGA- NADMIERNE ODWODNIENIE PODCZAS DIALIZY

JEST SZKODLIWE DLA ORGANIZMU.

Co to jest zatem nadmierne odwodnienie i kiedy powinno zapalić się Pacjentowi żółte światło (do czerwonego nie dopuszczamy) informujące, że niebezpieczeństwo powikłań z powodu przewodnienia / odwodnienia jest bliskie?  

Teraz przedstawię trochę naukowych mądrości, które postaram się wyjaśnić w sposób lekki, łatwy i przyjemny.

Naukowcy udowodnili związek pomiędzy ultrafiltracją (odwodnieniem) powyżej 10-12 ml/ kg masy ciała należnej / godzinę a podwyższonym ryzykiem zgonu z powodu powikłań.

Powyższe zdanie brzmi bardzo poważnie, jest to niełatwa regułka, ale już wyjaśniam, o co w tym wszystkim chodzi.

Jeśli nasz pacjent, Pan Adam Kowalski nie ma nadwagi i waży przykładowo 70 kg i jego dializa trwa 4 godziny, to dopuszczalne bezpieczne odwodnienie podczas całej dializy powinno wynosić maksymalnie:  (10) 12 ml x 70 kg x 4 godz, czyli 2800- 3360 ml, czyli ok 2,8 – 3,3 kg., średnio ok. 3 kg.

I odpowiednio, jeśli Pani Ania Nowak waży 100 kg przy wzroście 160 cm to już widzimy, że jest to pacjentka otyła, z dużą nadwagą. Co wtedy robimy, czy liczymy jej dopuszczalne odwodnienie do 100 kg masy ciała? Oczywiście, że nie. Nadwaga, otyłość nie usprawiedliwia większego odwodnienia. Musimy wtedy policzyć „należną” masę ciała dla naszej otyłej pani Ani. A to już potrafimy. Zakładamy, że maksymalny współczynnik BMI może wynosić 25 kg/ m2.

Pamiętamy wzór:

Zatem masa ciała pani Ani powinna wynosić maksymalnie 25 x 1,62 = 64 kg. Nasza pacjentka przy wzroście 1,6 m powinna maksymalnie ważyć 64 kg, waży natomiast 100 kg. Ma 36 kg nadwagi w postaci…zbędnej tkanki tłuszczowej. Czy ten nadmiar tkanki tłuszczowej upoważnia do ustawienia większego odwodnienia podczas dializy? Czy to znaczy, że ta pacjentka ma ”więcej krwi w krążeniu” która przechodząc przez dializator będzie poddana większemu „odebraniu” wody? Oczywiście, że nie.  Układ krążenia dorosłego człowieka zawiera około 70–80 ml krwi na kilogram masy ciała, czyli człowiek o przeciętnej masie ciała (70-75 kg) ma w sobie 5 do 6 litrów krwi. Pani Ania przy wzroście 160 cm będzie miała około 5 litrów krwi, która przechodząc przez dializator będzie poddana dializie i ultrafiltracji (odwodnieniu). Objętość krwi krążącej w naszych naczyniach nie zwiększa się radyklanie wraz z przyborem naszej masy ciała. Ile zatem wynosi bezpieczne odwodnienie tej pacjentki, które możemy nastawić podczas dializy 4-godzinnej?

Policzmy: (10) 12 ml x 64 (masa ciała należna, a nie 100 kg !) x 4 godziny = (2560) 3072 ml, czyli około 2,5 do 3 kg.

Co się stanie, jeśli masa ciała Pani Ani przed dializą będzie wynosiła 107 kg (przewodnienie wynosi 7 kg, były święta, urodziny wnuczka i wnuczki i tysiąc innych pokus…)  i nasza pacjentka, zresztą bardzo miła i uprzejma pani, bardzo grzecznie poprosi panią pielęgniarkę przekonując ją na sto możliwych sposobów, że tak będzie lepiej i zdrowiej, jeśli ta cudowna oddana pacjentom pielęgniarka ustawi odwodnienie na … 5 kg. Pani pielęgniarka uległa niestety prośbom uprzejmej chorej i ustawiła „nerkę” na odwodnienie 5 kg…

Otóż teraz opiszę, co się będzie działo z organizmem 100-kilowej kobiety, poddanej utracie płynów w takiej ilości w okresie 4 godzin. Myślę, w tym momencie uważny czytelnik zrozumie drugą część tytułu, czyli „marszobieg po Atakamie”. Atakama bowiem, pustynia w Chile, to najbardziej suche miejsce na Ziemi. Od wielu lat nie spadła tam kropla deszczu, a krajobraz przypomina powierzchnię Marsa.  Na tej pustyni nie ma roślin, praktycznie nie ma życia. Dializę z tak dużym odwodnieniem w tak krótkim czasie można porównać do 4 godzinnego marszobiegu po takiej właśnie pustyni, bez kropili wody, w pełnym słońcu.

Co się dzieje w organizmie chorego dializowanego poddanego nadmiernemu gwałtownemu odwodnieniu?

Nagły ubytek wody z krążenia jest powodem gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego, a to w następstwie jest przyczyną groźnego w skutkach niedokrwienia tkanek. Może dojść wówczas do utraty przytomności (niedokrwienie mózgu), zatrzymania przetoki tętniczo żylnej wskutek zakrzepicy, niedokrwienia mięśnia serca (zawał) i innych licznych powikłań wczesnych lub późnych.

Jeśli sytuacja się powtarza, ciśnienie często spada podczas dializy wskutek nadmiernego odwodnienia, to takie nawracające mikro-niedokrwienia mogą wywoływać w mięśniu serca postępujące włóknienie, a to skutkuje postępującym uszkodzeniem serca i jego niewydolnością. Pacjent jest coraz bardziej zmęczony, skarży się na spadek wydolności fizycznej, wejście na piętro jest coraz trudniejsze. Niedokrwieniu ulegają jelita, co sprzyja przenikaniu groźnych bakterii do krwi i powoduje zakażenia o różnej lokalizacji. Groźne i bolesne skurcze podczas takiej dializy są powodem podawania kroplówek „na ratunek” co w konsekwencji powoduje, że chory i tak nie został odwodniony, przy zaistniałych powikłaniach. Nie będę chorych straszyła innymi, groźnymi następstwami, które mogą się zdarzyć, jak zatory i zakrzepy, szczególnie przetoki tętniczo- żylnej, zatory w obrębie centralnego układu nerwowego oraz inne powikłania wskutek spadku ciśnienia i niedokrwienia narządów i tkanek.

Płynie z tego jedyny słuszny wniosek: należy za wszelką cenę minimalizować odwodnienie podczas dializy, im mniejsze, tym lepiej dla chorego i jego narządów. Stad wynika kolejna zasada.

ZASADA TRZECIA: Należy pić tyle płynów, aby odwodnienie nastawione podczas dializy było bezpieczne i jednocześnie nie powodowało „pozostawania nadmiaru wody w organizmie”.

Nie ma lepszej kontroli niż sam pacjent, świadomy, chętny do współpracy, który docenia dobre samopoczucie i brak powikłań. Taki pacjent powinien, we współpracy ze swoim lekarzem prowadzącym, ustalić bezpieczną granicę przewodnienia / odwodnienia.  Powinien zakupić wagę i codziennie rano kontrolować masę ciała tak, aby w następstwie tej informacji nauczyć się spożywać właściwą objętość płynów i nie przekraczać bezpiecznych granic przewodnienia. Będzie to skutkowało bezpiecznym odwodnieniem podczas dializy.

W następnym artykule omówię, co pić i jeść, aby „pić się nie chciało” oraz zajmiemy się zaburzeniami elektrolitowymi.

Dziękuję,

dr Marzena Janas

Może cię także zainteresować

Zostaw komentarz