Woda jest najcenniejszą substancją na Ziemi. Bez niej życie nie istnieje. Zajmuje ona nie tylko trzy czwarte powierzchni naszej planety, ale równie dużo jest jej w naszym organizmie.

Aż 60% masy ciała dorosłego mężczyzny

i 54 % masy ciała dorosłej kobiety stanowi woda.

Średnio zdrowy człowiek wypija 1,5 do 2 litrów wody, choć bywają wśród nas niechlubne wyjątki, które pić nie lubią lub piją za dużo. Wodę zjadamy z posiłkami, szczególnie pod postacią owoców, warzyw i jest to średnio 0,7 litra dziennie. Woda jest produkowana w naszym organizmie w różnych procesach chemicznych, zwanych popularnie metabolizmem i jest to pokaźny kubek czystej wody w ciągu doby. Wodę tracimy, w największej ilości przez nasze cenne, zdrowe nerki, średnio 1,5- 2 litra, czyli to, co wypijemy, nawet w nadmiarze. Pocimy się również, bardziej w dni ciepłe, mniej w dni chłodne. To około 0,5 litra, a nawet więcej, szczególnie, gdy pobiegamy lub pojeździmy na rowerze w słoneczny dzień. Wodę również wydychamy pod postacią pary wodnej w ilości średnio 0,4 litra. I w końcu wodę tracimy w niewielkiej ilości, bo około 0,1 litra z kałem.

Zatem woda ma swój obieg nie tylko w przyrodzie, ale również w naszym organizmie.

Wyjaśnię teraz kilka pojęć, które są bardzo ważne w dializoterapii.

1. „sucha” masa ciała
2. należna masa ciała
3. przewodnienie

Jednym z kluczowych zadań zdrowych nerek jest usuwanie nadmiaru wody tak, aby organizm sprawnie funkcjonował, aby jego skład był stały i prawidłowy.

Nazywamy to homeostazą.

Mimo, że zdrowy człowiek zje pięć bananów i pół kilo mandarynek, co przy pandemicznym nieumiarkowaniu w jedzeniu i piciu wcale nie jest rzadkim zjawiskiem, szczególnie u młodzieży uczącej się zdalnie, zbadana krew po kilku godzinach ma prawidłowy skład: potas, sód, wapń i nadmiar wody zostanie usunięty poprzez częste wędrówki do toalety.

Tak niestety nie stanie się u chorego dializowanego. U chorego dializowanego woda ze spożytych owoców pozostanie w organizmie (jakoś się tam musi zmieścić), a nadmiar elektrolitów spowoduje niebezpieczne zaburzenia w funkcjonowaniu m.in. serca i mięśni.

Lekarz w procesie leczenia hemodializami lub dializą otrzewnową ustala tzw. suchą masę ciała. Jest to taka masa ciała, kiedy dany pacjent nie ma obrzęków na podudziach, w okolicy lędźwiowej, czy na powiekach, a nad płucami lekarz nie stwierdza zmian osłuchowych świadczących o obecności wody. Pacjent również nie jest odwodniony, skóra jest prawidłowo napięta, śluzówki odpowiednio wilgotne, a ciśnienie tętnicze nie obniża się poniżej prawidłowego i pacjent nie zgłasza bolesnych skurczów.

Podam teraz przykład. Pacjent Adam Kowalski o wzroście 165 cm waży przed dializą 112 kg. Możemy o takim mężczyźnie powiedzieć, że jest otyły. Jego wskaźnik BMI wynosi 41 kg/ m². To wysoki wskaźnik.  Na jego podudziach stwierdzono niewielkie obrzęki, a nad płucami „trochę trzeszczy” nadmiar wody. Lekarz zgodnie ze swoim doświadczeniem klinicznym u tego chorego ustala suchą masą ciała na … 110 kg.

Zauważcie proszę, że ten pacjent ma nadwagę, jest nawet bardzo otyły, zatem:

sucha masa ciała nie ma nic wspólnego z nadwaga czy niedowagą!

Sucha masa ciała 110 kg to zatem taka masa, przy której skład ciała będzie zbliżony do prawidłowego, a woda będzie stanowiła odpowiedni procent całego organizmu. O tkance tłuszczowej u tego chorego nie wspomnę, bo to temat na kolejne nasze spotkanie.

Teraz porozmawiamy o masie ciała należnej, czyli, ile powinniśmy ważyć, abyśmy zdrowi byli, nie narażali naszego serca na nadmierna pracę, kręgosłupa i stawów kolanowych na nadmierne przeciążenie, aby ubrania na nas dobrze leżały.

Wskaźnik BMI (z ang. body mass index) to wskaźnik otyłości. Jeśli wynosi on 19-25, to nasza waga jest prawidłowa, nie musimy się ani odchudzać, ani nadmiernie odżywiać. W jaki sposób ten wskaźnik liczymy? Nic prostszego, potrzebny jest wzrost w metrach oraz masa ciała w kilogramach. Oto wzór.

Dla naszego pacjenta wskaźnik ten wynosi: 112 kg/ (1,65 m)² = 41 kg/ m².

Teraz nadszedł czas na wyjaśnienie pojęcia: przewodnienie. Otóż, jak łatwo się domyśleć, jest to nadmiar wody w organizmie. Gdzie ta woda się mieści? Otóż wszędzie. Woda respektuje siłę grawitacji, zatem wędruje tam, gdzie bliżej Ziemi. Jeśli leżymy, zbierze się w tkankach pleców, płuc. Jeśli chodzimy, zawędruje niżej- do kończyn dolnych i pojawi się jako obrzęki podudzi. Jeśli tej wody będzie dużo, to wejdzie do płuc, które jak gąbka wchłoną jej nadmiar i pacjent ma wówczas duże trudności z oddychaniem. Mówimy wtedy, że pacjent wymagał pilnej dializy z powodu obrzęku płuc, ponieważ wypił za dużo płynów i zgromadził w swoim organizmie dodatkowy nadmiar przykładowo 5 kg wody.

Czy istnieje u chorych dializowanych taki nadmiar wody, który będzie bezpieczny przed kolejna dializą? Przecież coś w końcu trzeba jeść i pić. Choćby po to, aby popić lekarstwa.

Tak, istnieje taka „przyzwoita, bezpieczna granica przewodnienia”.

W większości artykułów medycznych za bezpieczne przewodnienie uznaje się 1,5- 2 kg w okresie międzydializacyjnym lub do 3,5% należnej masy ciała.

Ile to będzie w przypadku naszego otyłego pana Adama Kowalskiego?

Policzmy więc, ile nasz pacjent przy wzroście 165 cm powinien ważyć, aby nasz wskaźnik (BMI) wynosił maksymalnie 25 kg/ m². W ten sposób wyliczymy należną masę ciała.

Rachunek jest prosty: masa ciała należna = BMI x wzrost ², czyli 25 x 1,65² = 68 kg ! Nasz pacjent ma zatem 44 kg (112kg- 68kg) nadwagi… Policzmy bezpieczne przewodnienie dla tak wyliczonej należnej masy ciała. 3,5 % z należnej masy ciała wynoszącej 68 kg to 2,4 kg. Tak więc 2,4 kg to dopuszczalne bezpieczne przewodnienie dla naszego pacjenta pomiędzy dializami. Zatem jeśli pan Adam przyjedzie na dializę z masą ciała 115 kg, p

przewodnienie będzie wynosiło 115- 110 (sucha masa ciała) = 5 kg. Za dużo! 5 kg wody w nadmiarze to gotowy obrzęk płuc i postępujące uszkodzenie serca. Lekarz wówczas powie: mniej pić płynów, mniej jeść posiłków „wodnistych” (zupy, owoce), więcej się ruszać (może chory wypoci nadmiar płynów…), nie dosalać posiłków, ponieważ po soli jest większe pragnienie… Spyta również o regularność wypróżnień.

Za tydzień omówię odwodnienie oraz powód, dla którego należy „z należytym umiarem” odwadniać pacjenta podczas dializy. Omówię również sposoby zapobiegania nadmiernemu przewodnieniu, czyli jak pić i jeść, aby chronić nasze serce i płuca przed nadmiarem wody w organizmie.

Dziękuję.

dr n.med. Marzena Janas

Klinika Nefrologii

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 w Rzeszowie

Odwodnienie chorego dializowanego. Marszobieg po Atakamie

Previous

Potas w dializoterapii, czyli jak skutecznie rozładować baterie

Next