Polska nefrologia w punkcie zwrotnym
W leczeniu nerek udało się wiele osiągnąć, ale zdaniem uczestników dyskusji przed nefrologią jest wiele wyzwań. Od zapaści mogą ją uratować tylko natychmiastowe działania.
Jaka jest skala przewlekłej choroby nerek (PChN) w Polsce? Czy opieka koordynowana jest szansą na zapewnienie jakości i bezpieczeństwa w leczeniu PChN? Jaka jest sytuacja z dostępnością kadr i stacji dializ? M.in. te zagadnienia znalazły się w centrum uwagi ekspertów podczas debaty „Polska nefrologia w kryzysie. Jak go pokonać? Przejdźmy w końcu od słów do czynów”, która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej”.
Narastający kryzys
Szczegółową diagnozę sytuacji przedstawił prof. Rajmund Michalski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Moje Nerki, który sam jest dziesięć lat po przeszczepieniu nerki. – Pacjentów nefrologicznych możemy podzielić na trzy grupy. Pierwsza to osoby, które jeszcze nie są zdiagnozowane, które nie wiedzą, że chorują. Jest ich w Polsce ok. 4,7 mln! Druga to pacjenci dializowani. A trzecia to osoby, które doczekały przeszczepienia nerki. Najwięcej obaw dotyczy pacjentów, którzy są dializowani – mówił ekspert.
Nie możemy czekać, dlatego że widzimy ciągle pogarszający się stan nefrologii – KRZYSZTOF HURKACZ, DYREKTOR GENERALNY DAVITA POLSKA, CZŁONEK NEFRONU
– Obawy dotyczą dostępu do nefrologa, do lekarza, do fachowca, który powie im, na jakim są etapie choroby, co należy robić, jak należy żyć. Pacjenci dializowani obawiają się, czy nie będą zamykane stacje dializ, szczególnie w małych ośrodkach. Dlatego, że jeżeli to są osoby aktywne zawodowo, pracują czy studiują, to zamknięcie stacji sprawia, że choć będą nadal dializowane, to w innym ośrodku, często oddalonym nawet o 100 km od miejsca zamieszkania. To powoduje już nie tyle dyskomfort życia, ile niemożliwość pracowania czy studiowania (dializy to zabiegi ratujące życie, które chorzy przechodzą najczęściej trzy razy w tygodniu; sam zabieg trwa ok. 4 godzin – red.). To podstawowy problem – podkreślił prof. Rajmund Michalski.
– Jeżeli chodzi o grupę osób przed transplantacją, najbardziej palącym problemem są możliwości wykonania badań do przeszczepienia nerki w jednym miejscu oraz możliwie krótkim czasie. Dziś trwa to za długo i bywa tak, że pacjenci starsi, mniej mobilni, nie zdążą wykonać badań i wypadają z kolejki. Tak więc działań, które mogą poprawić jakość życia pacjentów chorych nefrologicznie, jest do wykonania wiele. Mam nadzieję, że dzisiejsza debata przyczyni się do określenia tego, w jakim jesteśmy miejscu i wiemy, co należy zrobić. To dla nas, pacjentów, jest bardzo ważne – mówił ekspert.
Prof. Ryszard Gellert, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii, zauważył, że po okresie pandemii „wróciliśmy do reanimacji polskiej nefrologii”. – Pogrąża się ona w kryzysie, ale mamy rozwiązania, jak z tego kryzysu wyjść. Jeśli nic nie zrobimy, w tym sektorze będzie tragedia. Musimy działać teraz – alarmował prof. Gellert.
Nefrologia pogrąża się w kryzysie, ale mamy rozwiązania, jak z niego wyjść – PROF. RYSZARD GELLERT, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE NEFROLOGII
Dr hab. n. med. Szymon Brzósko, nefrolog, transplantolog kliniczny, adiunkt I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, dyrektor medyczny DaVita Polska, zwrócił uwagę, że „mierzymy się z ogromnym problemem niedoboru wymaganych dzisiejszymi przepisami kadr medycznych w funkcjonowaniu ambulatoryjnych stacji dializ, ale również poradni nefrologicznych”. – To zagrożenie już odbija się na dostępności, a tym samym jakości opieki nad pacjentami. Potrzebne jest natychmiastowe działanie, aby zwiększyć atrakcyjność tych miejsc pracy – powiedział.
Zdaniem uczestników debaty z perspektywy przynajmniej połowy rynku jest dziś za mało pielęgniarek i za mało lekarzy. Jednym z powodów może być nieadekwatne wynagradzanie ich pracy. Mówił o tym m.in. dr Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. zdrowia w Instytucie Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.
Ta dziedzina medycyny ma przyszłość
– Polska nefrologia wymaga gwałtownych zmian w związku z wystąpieniem wielu zjawisk kryzysowych, które dotyczą przede wszystkim braku personelu medycznego. Musimy mieć świadomość, że w najbliższym czasie z rynku pracy ubędzie ok. 60 nefrologów. Takie dane wynikają z map potrzeb zdrowotnych publikowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Niepokojącym sygnałem jest także to, że lekarze nefrolodzy zmieniają pracę na inne dziedziny medycyny, takie jak podstawowa opieka zdrowotna czy choroby wewnętrzne. Istotne jest więc wysłanie sygnału do lekarzy nefrologów, że ta dziedzina medycyny ma przyszłość i że warto w nią inwestować – podkreślił. Dla porównania sytuacji w innych specjalnościach warto dodać, że na przykład w tym samym czasie w kardiologii ma przybyć ok. 670 specjalistów.
Mamy niedobór kadr medycznych w ambulatoryjnych stacjach dializ – DR HAB. SZYMON BRZÓSKO, NEFROLOG, TRANSPLANTOLOG, DYREKTOR MEDYCZNY DAVITA POLSKA
– Sytuacja polskiej nefrologii jest trudna i wymaga poprawy. To nie jest tak, że to, co udało nam się dotychczas osiągnąć, m.in. powszechny dostęp do dializoterapii, jest dane raz na zawsze. Obecnie borykamy się z brakiem lekarzy i pielęgniarek. Nefrologia nie jest atrakcyjna dla młodych ludzi, którzy nie chcą się w niej specjalizować, a przepisy oraz wymogi w obszarze kadrowym na stacjach dializ nie premiują dziś optymalnego wykorzystania zasobów ludzkich – dodał dr Tomasz Prystacki, prezes Nefronu, prezes Fresenius Nephrocare Polska, członek zarządu Pracodawcy dla Zdrowia (Konfederacja Lewiatan).
Ważne miejsce w dyskusji zajęła kwestia jakości i dostępności specjalistycznej opieki medycznej. – Potrzebne są rozwiązania systemowe, które doprowadzą do poprawy jakości świadczeń, które nie zależą bezpośrednio od wymaganej dziś przez NFZ struktury zatrudnienia, jak np. konieczność obecności nefrologa, ale powinny być mierzone wynikami klinicznymi. Jeśli mowa o dializoterapii, to dodatkowo, co jest dzisiaj systemowo poza gestią lekarza stacji dializ, kluczowa jest jakość i dostępność do wykonania dostępu naczyniowego oraz płynność wykonania badań kwalifikujących do przeszczepienia nerki, aby leczenie nerkozastępcze mogło zdecydowanie lepiej funkcjonować – mówił Szymon Brzósko.
Zdaniem Krzysztofa Hurkacza, dyrektora generalnego DaVita Polska, członka Nefronu, Sekcji Nefrologicznej Izby Gospodarczej Medycyna Polska, nefrologia w Polsce „to obszar, który od dłuższego czasu został zaniedbany”.
Sytuacja nefrologii jest trudna; mamy braki lekarzy, mamy braki pielęgniarek – DR TOMASZ PRYSTACKI, PREZES NEFRONU, PREZES FRESENIUS NEPHROCARE POLSKA
– Dużo się mówi o opiece koordynowanej, jest ona od dłuższego czasu bardzo dobrym hasłem, niestety wciąż tylko hasłem. Potrzebne są rozwiązania, które pozwolą systemowi, zespołom, które pracują w tym systemie – lekarzom, pielęgniarkom, jak również pacjentom, którzy są podmiotem tego całego procesu – czuć się bezpiecznie. Są dobre kroki w kierunku koordynacji, skierowano zadania do lekarzy pierwszego kontaktu, gdzie umożliwiono screening pacjentów z grup ryzyka chorób nerek. Natomiast proces koordynacji się zatrzymał w tym miejscu; potrzebujemy jego dalszego ciągu, rozszerzenia na kolejne etapy przewlekłej choroby nerek. Etapy, które stają się bardziej wymagające w związku z rosnącą wraz z zaawansowaniem choroby złożonością problematyki klinicznej, a tym samym potrzebami zdrowotnymi chorego. Ale już i teraz trzeba zauważyć fakt, że brakuje zespołów medycznych i należy to uzupełnić organizacyjnie, systemowo, legislacyjnie, ale również finansowo – wymieniał dyrektor Hurkacz.
Problemy związane z dostępnością i jakością opieki nad pacjentem diagnozował także dr Tomasz Prystacki.
– W programach lekowych potrzebny jest lekarz na etacie. Jeśli chodzi o dializę otrzewnową, potrzebny jest lekarz na osobnym etacie, nawet jeśli miałby leczyć jednego pacjenta. Również na stacji dializ, podczas udzielania świadczeń, zawsze musi być obecny lekarz. Dlatego dostosowanie wymogów do realnych potrzeb jest konieczne. Wydaje się, że prostymi ruchami w tych zakresach możemy chociaż częściowo rozwiązać problem braku dostępności personelu. Kolejnym problemem jest kwestia dostępu naczyniowego do dializy. Nie można wykonać zabiegu dializoterapii bez dostępu do dializy, a tutaj sytuacja jest niebezpieczna. W tym momencie mamy duży kryzys, jeśli chodzi o poziom dostępności do tych świadczeń, o jakości nie wspominając – stwierdził prezes Nefronu.
Zamiany w finansach pochłonęła inflacja
– Postulujemy, żeby przekazać ośrodkom nefrologicznym możliwość kontraktowania i rozliczania dostępu do dializ, którego jakość jest kluczowa dla osiągnięcia dobrych wyników leczenia i długiego życia w dobrej jakości. Należy również usprawnić proces wykonywania badań do przeszczepień w Polsce. Potrzebna jest szybka ścieżka badań dla pacjentów wstępnie kwalifikowanych do przeszczepienia. Karta szybkiego dostępu, na wzór onkologicznej, to jedna z opcji wartych rozważenia. Skutkiem będzie dłuższa kolejka pacjentów oczekujących na przeszczep i – mamy nadzieję – większa liczba przeszczepień – proponował dr Prystacki.
Nawiązał do tego także Krzysztof Hurkacz. – Należy usprawnić proces związany z badaniami do przeszczepiania organów. Dziś trwa on zbyt długo. Statystyki Poltransplantu pokazują, że badania do przeszczepienia nerki trwają w Polsce ok. 16 miesięcy. Należy ten czas skrócić, należy przekierować odpowiedzialność na ośrodki, które te badania powinny poprowadzić, odpowiadać za jakość i czas realizacji świadczenia. Musimy zadbać w koordynacji przede wszystkim o tę grupę, która dzisiaj jest w systemie leczenia nerkozastępczego, a koordynacja zatrzymała się przed tym etapem – mówił dyrektor generalny DaVita Polska.
Nefrologia wymaga zmian w związku z wieloma zjawiskami kryzysowymi – DR JERZY GRYGLEWICZ, INSTYTUT ZARZĄDZANIA W OCHRONIE ZDROWIA UCZELNI ŁAZARSKIEGO
Dr Jerzy Gryglewicz zwrócił uwagę na jeszcze jeden aspekt w dyskusji o nefrologii – finanse. – Inflacja spowodowała to, że wyceny świadczeń procedur z nefrologii są dosyć nieatrakcyjne dla świadczeniodawców, zwłaszcza podmiotów prywatnych – powiedział.
Jak mówiono podczas debaty, zmiany finansowe w systemie następują raz na dziesięć lat. Te wprowadzone w zeszłym roku w znacznym stopniu pochłonęła inflacja. Zatem nadal brakuje środków na spełnienie wszystkich potrzeb medycznych pacjentów – nie tylko nefrologicznych, ale też diabetologicznych, kardiologicznych, dietetycznych czy psychiatrycznych, gdyż występuje wysoka współchorobowość. Brakuje także środków na utrzymanie ośrodków (wysokie zużycie mediów, stale rosnące koszty transportu na dializy, które też organizuje leczący). Tak więc należy wprowadzić stały system rewaloryzujący stawkę za leczenie w zależności od zmieniających się warunków ekonomicznych.
– Ważne dla wdrożenia zmian w systemie opieki nefrologicznej w Polsce jest także stworzenie – wzorem innych dziedzin medycyny, takich jak onkologia, kardiologia czy ostatnio neurologia – strategii wieloletnich, które spowodują, że ta dziedzina będzie miała perspektywę rozwoju. Ale również będzie to sygnał dla lekarzy i pacjentów, że będą wdrażane działania systemowe, istotne dla zapewnienia opieki nefrologicznej w Polsce na odpowiednim poziomie. W strategii powinny być też ujęte kwestie jakościowe. Strategia jest również elementem komunikacji środowiska nefrologów z Ministerstwem Zdrowia i NFZ w celu rozwiązywania doraźnych problemów – uważa dr Gryglewicz.
Pacjenci dializowani obawiają się, czy nie będą zamykane stacje dializ – PROF. RAJMUND MICHALSKI, PREZES OGÓLNOPOLSKIEGO STOWARZYSZENIA MOJE NERKI
– Potrzebujemy szybkich reakcji. Nie możemy czekać dlatego, że widzimy ciągle pogarszający się stan polskiej nefrologii, przede wszystkim dializoterapii, ograniczanie dostępności – w ciągu ostatnich kilku lat zostało zamkniętych kilka stacji dializ, w pozostałych redukowane są liczby zmian leczenia, godziny pracy ośrodków. System się rozwijał, natomiast zaczynamy powoli zwijać dostępność. Ten proces należy zatrzymać. Rozwiązania są proste, organizacyjne. Wydaje mi się, że system jest już na nie gotowy. Przede wszystkim jest to konieczne dla dobra, zdrowia i życia pacjentów – podsumował Krzysztof Hurkacz.
Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia
Opieka nefrologiczna w Polsce wymaga zdecydowanego wzmocnienia, zarówno w sferze zasobów, organizacji, jak również finansowania. Niezbędne są działania zorientowane na poprawę dostępności do kompleksowej i dobrze skoordynowanej opieki nad pacjentami, w szczególności tymi, którzy wymagają dializoterapii i przeszczepu.
Przy wysoce ograniczonych zasobach kadrowych konieczne jest uelastycznienie warunków świadczenia usług w stacjach dializ i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej na rzecz zapewnienia dostępności blisko miejsca zamieszkania pacjenta, tak, aby choroba w jak najmniejszym stopniu obniżała jakość życia. Warunkiem wzrostu wartości zdrowotnej w opiece nefrologicznej jest poprawa jakości w całej ścieżce pacjenta, zaczynając od lekarza rodzinnego kierującego do nefrologa, poprzez usprawnienie opieki nad pacjentem wymagającym leczenia nerkozastępczego, w szczególności lepszego zabezpieczenia dostępu naczyniowego, a kończąc na procesie kwalifikacji do przeszczepu, który trwa zdecydowanie zbyt długo.
Zrównoważony system powinien być oparty na stałym monitorowaniu i ewaluacji jakości pracy poszczególnych ośrodków. Tylko w oparciu o informację zwrotną na temat różnic w kluczowych wymiarach pomiędzy ośrodkami uwolni potencjał doskonalenia procesów na rzecz uzyskania lepszych wyników leczenia.
Szczególną rolę w procesie poprawy bezpieczeństwa pacjentów nefrologicznych ma do odegrania regulator poprzez dostarczenie nowoczesnych modeli opieki i adekwatnego finansowania opartego na koncepcji płacenia za wyniki leczenia.
Materiał powstał we współpracy z DaVita Polska
Źródło: Rzeczpospolita
Polska nefrologia w punkcie zwrotnym – rp.pl